В __________________________ Госналогинспекцию
                           по ___________________________________________
                           ______________________________________________
                               (полное наименование организации, ИНН)
   
                                          "___"__________________ 199_ г.
                                               (дата заполнения)
   
                                   ОТЧЕТ
           О НАЧИСЛЕНИИ И УПЛАТЕ АКЦИЗОВ НА АЛКОГОЛЬНУЮ ПРОДУКЦИЮ
            ___________________________________________________
                 (наименование организации - производителя
                           алкогольной продукции)
   
                    ЗА ________________ МЕСЯЦ 199_ ГОДА
   
   +------------------------------------------------------------------------------------+
   ¦Наименование¦Объемная ¦Объем спирта,¦    Произведено и разлито       ¦Условно       ¦
   ¦алкогольной ¦доля     ¦использован- ¦    алкогольной продукции       ¦начисленные   ¦
   ¦ продукции  ¦этилового¦ного при     +--------------------------------¦акцизы на     ¦
   ¦            ¦спирта   ¦производстве ¦    для    ¦     на экспорт     ¦произведен-   ¦
   ¦            ¦(процен- ¦алкогольной  ¦Российской ¦    (без марок)     ¦ную в отчетном¦
   ¦            ¦тов)     ¦продукции    ¦ Федерации +--------------------¦месяце        ¦
   ¦            ¦         ¦(дал)        +-----------¦  дальнее ¦ ближнее ¦алкогольную   ¦
   ¦            ¦         ¦             ¦     ¦     ¦зарубежье ¦зарубежье¦продукцию     ¦
   ¦            ¦         ¦             +-----+-----+----------+---------¦(тыс. рублей) ¦
   ¦            ¦         ¦             ¦ дал ¦бут. ¦ дал ¦бут.¦дал ¦бут.¦              ¦
   +----------------------+-------------+-----+-----+-----+----+----+----+--------------¦
   ¦                      ¦             ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦              ¦
   ¦                      ¦             ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦              ¦
   +----------------------+-------------+-----+-----+-----+----+----+----+--------------¦
   ¦      ИТОГО           ¦             ¦     ¦     ¦     ¦    ¦    ¦    ¦              ¦
   +------------------------------------------------------------------------------------¦
   ¦Фактически начислено акцизов в отчетном месяце, тыс. рублей                         ¦
   +------------------------------------------------------------------------------------¦
   ¦Фактически уплачено акцизов в отчетном месяце, тыс. рублей                          ¦
   +------------------------------------------------------------------------------------+
   
        Примечания. 1. Сумма условно начисленных акцизов на произведенную
   в  отчетном  месяце  алкогольную  продукцию  рассчитывается по каждому
   наименованию  алкогольной  продукции   как   произведение   количества
   произведенной продукции, предназначенной для  реализации в  Российской
   Федерации и странах СНГ, на действующую  ставку акциза по данному виду
   алкогольной продукции.
        2. Наименование алкогольной продукции, предназначенной для
   реализации в Российской Федерации, но не подлежащей маркировке на
   законных основаниях (например, расфасованной в металлические банки),
   следует отражать отдельной строкой с пометкой "без марок" в графе
   "Наименование алкогольной продукции".
   
        Руководитель организации                          _______________
                                                              (подпись)
   
        Главный бухгалтер                                 _______________
                                                              (подпись)
   
             М.П.