+---------------------------------------+
   Идентификационный номер      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   налогоплательщика            +---------------------------------------+
   
   Штамп предприятия
   (организации)
   
   
   В Государственную налоговую инспекцию        Штамп или отметка
   по ______________________________________    Государственной
      (полное наименование предприятия,         территориальной налоговой
                                                инспекции No. ___________
   _________________________________________
              организации)
                                                Получено "__"____ 199_ г.
   Фамилия ответственного лица (исполнителя)
   _________________________________________
   Тел. ____________________________________
   
   
                                  ПЕРЕЧЕНЬ
                          ОРГАНИЗАЦИЙ - КРЕДИТОРОВ
                    НА ________________________ 199__ Г.
   
   +--------------------------------------------------------------------+
   ¦No.¦Наименование¦Номер расчетного ¦Сумма кредиторской¦Наименование, ¦
   ¦п/п¦предприятия ¦или иного счета  ¦  задолженности   ¦местонахожде- ¦
   ¦   ¦ кредитора  ¦  предприятия    ¦    (в рублях)    ¦ние, номер    ¦
   ¦   ¦            ¦  кредитора,     +------------------¦корр. счета   ¦
   ¦   ¦            ¦юридический адрес¦всего¦в том числе ¦банка предпри-¦
   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦просроченной¦ятия кредитора¦
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
   ¦ 1 ¦     2      ¦        3        ¦  4  ¦     5      ¦      6       ¦
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦
   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦
   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦
   +--------------------------------------------------------------------+
   
   
   "___"____________________ 199__ г.      М.П.
      (дата высылки перечня)
   
   Руководитель _____________________    Гл. бухгалтер __________________
                   (подпись)                               (подпись)