Приложение 1
к Приказу Федеральной службы России
по надзору за страховой
деятельностью
от 16 апреля 1996 г. Nо. 02-02/12
Утверждена
Федеральной службой России
по надзору за страховой
деятельностью по согласованию
с Министерством финансов
Российской Федерации
для бухгалтерской отчетности 1996 г.
ОТЧЕТ
О ФИНАНСОВЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
+-------+
¦ Коды ¦
+-------¦
Форма Nо. 2а-страховщик по ОКУД ¦0710002¦
+-------¦
С 1 января по _____ 199_ г. Дата (год, месяц, число) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------¦
Страховая организация _____________________________ по ОКПО ¦ ¦
+-------¦
Отрасль (вид деятельности) _______________________ по ОКОНХ ¦ ¦
+-------¦
Организационно-правовая форма _____________________ по КОПФ ¦ ¦ ¦
+-------¦
Орган управления государственным имуществом _______ по ОКПО ¦ ¦
+-------¦
Единица измерения: ________________________________ по СОЕИ ¦ ¦
+-------¦
Контрольная сумма ¦ ¦
+-------+
+-------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Код ¦ За ¦ За ¦
¦ Наименование показателя ¦стр.¦ предыд. ¦отчетный ¦
¦ ¦ ¦ год ¦ год ¦
+------------------------------------------+----+---------+---------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------------------------------+----+---------+---------¦
¦I. Обязательное медицинское страхование ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Страховые платежи ¦010 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ субвенции ¦011 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Доходы по инвестициям, предназначенные на¦ ¦ ¦ ¦
¦пополнение резервов - всего ¦020 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ резерва оплаты медицинских услуг ¦021 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ запасного резерва ¦022 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ резерва финансирования предупредительных¦ ¦ ¦ ¦
¦ мероприятий ¦023 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Расходы на оплату медицинских услуг ¦030 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Изменение резервов: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ оплаты медицинских услуг (+ или -) ¦040 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ запасного резерва (+ или -) ¦050 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Отчисления в резерв финансирования¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных мероприятий ¦060 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Расходы на ведение дела ¦070 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Прочие доходы, связанные с операциями по¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательному медицинскому страхованию ¦080 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Прочие расходы, связанные с операциями по¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательному медицинскому страхованию ¦085 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Результат от операций по обязательному¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинскому страхованию (строки 010 + 020¦ ¦ ¦ ¦
¦- 030 + или - 040 + или - 050 - 060 - 070¦ ¦ ¦ ¦
¦+ 080 - 085) (+ или -) ¦090 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦II. Прочие доходы и расходы, не отнесенные¦ ¦ ¦ ¦
¦в раздел I ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Доходы от инвестиций резервов по¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательному медицинскому страхованию ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего ¦100 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ проценты к получению ¦101 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ доходы от реализации инвестиций ¦102 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ прочие доходы от инвестиций ¦103 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ доходы от инвестиций резервов по¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательному медицинскому страхованию,¦ ¦ ¦ ¦
¦ предназначенные на пополнение резервов ¦105 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ промежуточный итог (строки 100 - 105) ¦110 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Расходы по инвестициям резервов по¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательному медицинскому страхованию ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего ¦115 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ расходы по реализации инвестиций ¦116 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ прочие расходы по инвестициям ¦117 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Результат от инвестиций резервов по¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательному медицинскому страхованию¦ ¦ ¦ ¦
¦(строки 110 - 115) (+ или -) ¦120 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Доходы от инвестиций, кроме сумм,¦ ¦ ¦ ¦
¦приведенных по строке 100 - всего ¦130 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ проценты к получению ¦131 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ доходы от участия в других организациях ¦132 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ доходы от реализации инвестиций ¦133 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ прочие доходы от инвестиций ¦134 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Расходы по инвестициям, кроме сумм,¦ ¦ ¦ ¦
¦приведенных по строке 115 - всего ¦140 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ убытки от реализации инвестиций ¦141 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦ прочие расходы по инвестициям ¦142 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Прочие доходы ¦150 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Прочие расходы ¦160 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Прибыль (убыток) от страховой и¦ ¦ ¦ ¦
¦финансово-хозяйственной деятельности¦ ¦ ¦ ¦
¦(строки 090 + или - 090 + или - 120 + 130¦ ¦ ¦ ¦
¦- 140 + 150 - 160) (+ или -) ¦170 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Прочие доходы, кроме сумм, приведенных по¦ ¦ ¦ ¦
¦строкам 080 и 150 ¦171 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Прочие расходы, кроме сумм, приведенных по¦ ¦ ¦ ¦
¦строкам 085 и 160 ¦172 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Прибыль (убыток) отчетного периода (строки¦ ¦ ¦ ¦
¦170 + или - 170 + 171 - 172) ¦180 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Налоги ¦181 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Отвлеченные средства ¦182 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Нераспределенная прибыль (убытки)¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетного периода (строки 180 - 181 - 182)¦190 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------¦
¦Справочно: ¦ ¦ ¦ ¦
¦Экономия средств на ведение дела (строки¦ ¦ ¦ ¦
¦010 + 020 - 030 + или - 040 + или - 050 -¦ ¦ ¦ ¦
¦060 - 070) ¦195 ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+
Руководитель ______________________
Главный бухгалтер ______________________