С П Р А В К А
        о фактической задолженности по ссудам и остаткам
        средств на расчетных, депозитных и других счетах
        юридических и физических лиц, принимаемых на об-
        служивание банком...............................
        
        Указать в каких единицах, на какую дату приведены остатки счетов.
        В этом списке отражаются не только пайщики, но и те кооперативы, ор-
    ганизации, предприятия, которые решили перейти на обслуживание в банк.
        
         (Проверить правильность подсчета итогов таблицы).
  -----------------------------------------------------------------------
   Наименование¦Наименование   ¦Задолж.¦Остатки ¦ Остатки
   хозорганов  ¦банка, где в   ¦  по   ¦средств ¦ средств
               ¦настоящее вре- ¦ссудам ¦на рас- ¦ на депозит-
               ¦мя обслуживает-¦       ¦четных  ¦ ных и иных
               ¦ся хозорган    ¦       ¦счетах  ¦ счетах
   -----------------------------------------------------------------------
    
    Председатель Совета банка                         (подпись)